Gojenie się ran (nie tylko) po ekstrakcjach zębów...

Kiedy ząb lub korzeń musi być usunięty, stomatolog winien przed ekstrakcją, uzgodnić z pacjentem (po analizie alternatyw) jak w najlepszy sposób, odbudować w maksymalnym stopniu wydolność żucia. Odbudować to znaczy wykonać most, lub którąś z kilku rodzajów protez, albo być może w kilka lat później implant.

Proteza wymaga zachowania maksymalnie wysokiego i równego wyrostka zębodołowego, podczas gdy implant wyrostka o wysokości min.: 6-8mm i szerokości 6-7mm.

By to osiągnąć należy:

1. Nie uszkadzać kości w jakikolwiek sposób w trakcie usuwania korzenia zęba (np. nie powodować dźwignią złamań jej brzegu, zmiażdżeń kleszczami, lub wycinania frezem..)
2. Chronić ranę poekstrakcyjną przed bakteriami po posiłkach (normalnie u dorosłych w jamie ustnej znajduje się od 190 do 400 szczepów bakteryjnych) – śniadaniu, obiedzie i kolacji przez okres min. 3 dni. (1).

Proces gojenia się rany poekstrakcyjnej przebiega następująco:

• zębodół po ekstrakcji wypełnia się krwią zamieniającą się w skrzep (w ciągu 5-15 min.), w którym u zdrowego pacjenta powstają włókna fibryny (w okresie od 30 do 45 min.)

• (włókna te mają za zadanie połączyć wszystkie ściany kostne zębodołu, z których wychodzą przerwane ekstrakcją włókna ozębnej czyli Sharpey'a [z warstwy zbitej kości - lamina dura], a dokładnie rzecz biorąc - połączyć się z nimi,
  - takie połączenie jest gwarantem powstania prwidłowej "blizny kostnej" to znaczy zbitej kości,
  - równa kość zbita, równomiernie obciążana ulega minimalnym zanikom i jest najlepszym "fundamentem" do wszczepiania implantów w przyszłości,
  - stąd też wniosek praktyczny - twardych ścian kostnych zębodołu nie należy łyżeczkować, by nie zniszczyć drobnych i krótkich włókien Sharpey'a oraz zębodołowej blaszki kości zbitej, z której te włókna wychodzą),

• po 12 godz. z pobliskich naczyń krwionośnych wychodzą białe krwinki i penetrują cały skrzep, równocześnie komórki epitelium migrują pionowo do poziomu 1-2mm poniżej brzegu rany

• po 24-36 godz. komórki epitelium migrują poziomo do środka, zaczynają łączyć się ze sobą i prawie całkowicie odgradzają zębodół budując most, fibroblasty proliferują cały skrzep (wychodząc z pobliskich naczyń), w którym widać już też monocyty

• po 48 godz. 2-3 warstwy komórek epitelium odgradzają już jamę ustną od zębodołu, w którym
  znajdują się też wszystkie krwinki, oraz zaczynają wnikać naczynia krwionośne

Stomatolog winien polecić pacjentowi po usunięciu zęba, by powstrzymał się od: palenia papierosów (skrzep może być naderwany podciśnieniem w jamie ustnej), jedzenia bardzo gorących pokarmów, picia kawy i alkoholu czy chodzenia do sauny - wraz ze wzrostem ciśnienia krwi mogą pękać drobne jeszcze o cienkich ściankach naczynia.

Po ekstrakcji zęba, należy zalecić pacjentowi płukanie ust. i mycie zębów (wyłączając kwadrant z raną poekstrakcyjną) oraz nałożenie na ranę sterylnego tamponu np.Tubulex (T-x) po każdym posiłku i utrzymanie go przez 30 minut. Jest to czas potrzebny, by osiągąć dobry efekt antybakteryjny.
Ryc.-1: 1 płytka T-x strona od niebieskiej folii farmaceutycznej,
Ryc.-2: 1 płytka strona od folii aluminiowej.

Jeżeli pacjent zastosuje się do tych zaleceń przez okres 3 dni, to wówczas tworzy się normalny skrzep i rana goi się rychłozrostem.

Stosowane dotychczas sterylizowane w praktykach w autoklawie tampony, nie spełniają należycie swych zadań z uwagi na:

• zbyt ścisłe łączenie się ze skrzepem a tym samym nadrywanie go w chwili usuwania tamponu
• nie nasączone żadnym lekiem nie mogą mieć działania bakteriostatycznego
• trudno dać je sterylne pacjentowi na 3 dni, a jemu praktycznie je stosować

Obserwacje poczynione w Sztokholmie przed 20 laty pozwoliły stwierdzić, że zastosowanie preparatu Tubulicid B-L bezpośrednio na krwawiącą miazgę (np. do przemycia po nagłym złamaniu korony zęba, lub przypadkowym jej obnażeniu względnie zranieniu) nigdy jej nie uszkodziło i zawsze pozostawała ona żywą - co jest najlepszym świadectwem nieszkodliwości preparatu dla ludzkich tkanek i ównoczesnego działania bakteriostatycznego.

Było to również podstawą do wyciągnięcia wniosku, że preparat ten nie powinien być szkodliwy dla śluzówki w jamie ustnej oraz skóry. Poczynione obserwacje bezpośrednio na dziesiątkach pacjentów potwierdziły te przypuszczenia - wszelkie małe ranki, skaleczenia, otarcia itp. goiły się szybko i bezboleśnie.

Badania mikrobiologiczne przeprowadzone w Uppsala w 1988 roku wykazały, że wraz z narastającym stężeniem jednego ze składników Tubulicidu B-L.: Benzankonium chloride, narasta jego bakteriostatyczne i grzybostatyczne działanie (2).

Polskie badania mikrobiologiczne oraz kliniczne przeprowadzone w Instytucie Stomatologii A.M. w Lublinie w okresie 6 lat (1983-1989) wykazały, że cyt.: "Strefa zahamowania wzrostu bakterii wokół krążka nasyconego Tubulicidem B-L. wynosiła 34-42mm, co potwierdziło przeciwbakteryjne właściwości preparatu" (3).
Na podstawie dalszych klinicznych obserwacji poczynionych tak w Sztokholmie jak i Lublinie, można stwierdzić, że preparat Tubulicid B-L. nie wykazuje ani drażniącego, ani też toksycznego działania na miazgę zębów (3,4,5).

By spełnić te w/w w p.1 i 2 wymagania zastosowano następujące postępowanie:
Ad.1. Ząb/korzeń przygotowywano do ekstrakcji przy pomocy - Perio-Scalpela Ryc.-3.(6),

Ad.2. Przed każdą injekcją rozłożonym tamponem T-x okrywano pole operacyjne na okres 5 min. celem dezynfekcji, wyjęcie tamponu przedstawiają ryciny:

• Ryc.-4: odgiąć nie zgrzany róg T-x
• Ryc.-5: odciągnąć folię aluminiową po przekątnej
• Ryc.-6: wyjąć tampon
• Ryc.-7: tampon można złożyć
  - po ekstrakcji zęba, nałożyć T-x na ranę (między zębami Ryc.-8) i naciskając na kość bardzo delikatnie należy ją - tylko wyrównać (Ryc.-9)
  to znaczy ściany zębodołu winny być proste (w pionie) – nie należy ściskać ich tak, by się zeszły, wówczas mogą ulec pęknięciu lub złamaniu - Ryc.-10
  - T-x zaleca się stosować po wszystkich zabiegach chirurgicznych, periodon tologicznych, czy kosmetycznych w okolicy jamy ustnej przez okres 2-3 dni
• Ryc.11: przed ekstrakcją korzeni: 16,15,14,13
• Ryc.-12: nałożony tampon T-x

Metoda ta była testowana klinicznie w prywatnej praktyce w Sztokholmie przez okres ostatnich 15 lat na kilkuset pacjentach, różnych zawodów, w każdym wieku zawsze z dobrym rezultatem. Ilość pacjentów z tak zwanym „suchym zębodołem” zmniejszyła się dziesięciokrotnie (z uprzednio 4-5 rocznie) - do 1 na 4-5 lat. Kość zębodołu odbudowywała się zawsze do swego wyjściowego poziomu sprzed extrakcji.
Ryc.-13: rana poekstrakcyjna po 3 dniach,
Ryc.-14: rana poekstrakcyjna po korzeniu 13.

Dodatkowym wskazaniem do stosowania tamponów T-x są pacjenci chorzy na cukrzycę, po leczniczych naświetlaniach promieniami Ro. oraz chorzy na przewlekłe białaczki - u których wydłużony jest czas gojenia się ran ze względu na obniżoną odporność organizmu.
Dotychczas poczynione obserwacje u tych pacjentów (nielicznych) były bardzo zachęcające, ponieważ gojenie przebiegało bez powikłań. Ta grupa pacjentów wymaga specjalnej troski, indywidualnego podejścia i dopiero wiele raportów może ugruntować bardziej rutynowe postępowanie.

Tampony T-x można jeszcze dodatkowo stosować:

• do dezynfekcji i oczyszczania skóry przed injekcjami oraz po wyjęciu igły jako zabezpieczenie przed infekcją rany
  - po przypadkowych skaleczeniach i zadrapaniach naskórka,
  - po ukąszeniach insektów,
  - przed i po zabiegach kosmetycznych, jako opatrunek tymczasowy,
• do oczyszczenia i dezynfekcji twarzy pacjentów jak też personelu, np. po kichnięciu lub kaszlu pacjenta, itp...

Wyjałowione w autoklawie tampony, są nasączane Tubulicidem B-L. i wkładane do wgłębień w wydezynfekowanej folii farmaceutycznej, a następnie zamykane wydezynfekowaną folią aluminiową.
Gotowe płytki - są ostatecznie sterylizowane promieniami gamma, a termin ważności wynosi 3 lat od daty produkcji.

1 tampon z włókniny posiada 16 kwadratów o wymiarach 22 x 22mm, można go rozkładać na kwadraty i prostokąty, całkowicie rozłożony posiada wymiary 10 x 8,5 cm. 1 płytka zawiera: 32 tampony.

TUBULEX - jest wyrobem medycznym, zarejestrowanym przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Piśmiennictwo:

1. Linde J.:Parodontologi - Munksgaard. 1981,69-78.
2. Karabit M.-S.& a.: Studies on the evaluation of preservative efficacy III. The determination of antimicrobial characteristics of benzalkonium chloride. International Joutnal of Pharmaceutics, 46(1988)
   141-7.
3. Fetkowska-Mielnik K & Szymańska J.: Ocena kliniczna preparatu Tubulitec. Ogólnopolskie Sympozium Naukowo-Szkoleniowe:1990, 51-54.
4. Dental Therapeutics AS Seden: The Improved Tubulicid B-L.
5. Zuchowski J. & Kleinrok J.: Korony tymczasowe. Magazyn Stomatologiczny-2003,3,28-31.
6. Zuchowski J., Stypułkowska J., Knychalska-Karwan Z.,:PerioScalpel. Magazyn Stomatologiczny-1998, VIII,12,16-18.
7. Zuchowski J.: Zatrzymane zęby trzonowe trzecie żuchwy. Magazyn Stomatologiczny - 1999,7,36-38